1. 兒童姓名

2. 兒童性別

3. 檢核日期

4. 檢核時兒童實足年齡(＿＿ 歲＿＿個月＿＿ 天)

5. 兒童出生年月日

6. 家長聯絡電話

7. 填表人姓名

8. 填表人身份

9. 托育人員姓名

10. 托育人員組別

11. 發展遲緩高危險因子

12. 先天性異常

13. 產前、產程或產後問題

14. 腦部疾病或受傷

15. 家族史或環境因素

16. 其他病史(住保溫箱請註明__天)

?發展里程檢核，兒童符合該項目描述的現象圈選「是」，若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」 ?若沒有2題以上答案圈選在發展異常內，且無任何一題有★★★之答案是圈選在發展異常內，表示通過本階段篩檢，請隨著小孩的發展，按檢核年齡層持續追蹤檢核。 ?有任何2題答案是圈選在發展異常內，或有上列表內題目前有★★★之任何一題答案是圈選發展異常內，或填寫人認為兒童有其他不尋常的功能或行為表現，請至醫療院所做進一步檢查。

18. （仰）仰躺時雙手手掌均能自然地張開，不再一直緊握。(發展正常選是)

19. （仰）仰躺時雙手會在胸前互相靠近（不一定要碰到）。(發展正常選是)

20. ★★★（仰）頭不尋常地一直歪一邊，無法回正或自由轉動。(發展正常選否)

21. ★★★（仰）仰躺靜止不動時，身體的姿勢經常歪向固定一側，無法維持在中線上。(發展正常選否)

22. （仰）換尿布時感覺雙腿有明顯不尋常的阻力，不容易打開、彎曲。(發展正常選否)

23. ★★★（仰）使用左右手或左右腳的次數和力量明顯地不平均。(發展正常選否)

24. （仰）仰臥拉起時頭無法跟著身體抬起來，一直向後仰（滿5個月90%通過）(發展正常選否)

25. （仰）即使跟他玩，也很少發出聲音。(發展正常選否)

26. ★★★（仰）眼睛可以從左到右、從上到下來回追視沒有聲音的移動物體。（可使用玩具發出聲音或碰觸臉吸引兒童注視，再移到眼前20公分左右不出聲地移動，觀察兒童反應）。 (發展正常選是)

27. （趴）趴著時能以雙肘支撐，將頭抬起和地面垂直，且能維持數秒鐘後頭慢慢 放下（如果頭掙扎抬起、重重掉下則不通過）。(發展正常選是)

28. （直）抱在肩上直立時，頭部和上半身能撐直至少10秒鐘，不會搖來晃去。(發展正常選是)

29. ★★★面對面時能持續注視人臉，表現出對人的興趣。(發展正常選是)