1. 兒童姓名

2. 兒童性別

3. 檢核日期

4. 檢核時兒童實足年齡(＿＿ 歲＿＿個月＿＿ 天)

5. 兒童出生年月日

6. 家長聯絡電話

7. 填表人姓名

8. 填表人身份

9. 托育人員姓名

10. 托育人員組別

11. 發展遲緩高危險因子

12. 先天性異常

13. 產前、產程或產後問題

14. 腦部疾病或受傷

15. 家族史或環境因素

16. 其他病史(住保溫箱請註明__天)

?發展里程檢核，兒童符合該項目描述的現象圈選「是」，若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」 ?若沒有2題以上答案圈選在發展異常內，且無任何一題有★★★之答案是圈選在發展異常內，表示通過本階段篩檢，請隨著小孩的發展，按檢核年齡層持續追蹤檢核。 ?有任何2題答案是圈選在發展異常內，或有上列表內題目前有★★★之任何一題答案是圈選發展異常內，或填寫人認為兒童有其他不尋常的功能或行為表現，請至醫療院所做進一步檢查。

18. ★★★能不須扶東西輕易地蹲下玩玩具然後恢復站的姿勢。(發展正常選是)

19. 能跑（姿勢怪異或常跌倒均不算通過）(發展正常選是)

20. 能雙腳離地跳躍（雙腳必須能同時離地然後同時著地，若明顯的力量不對稱而造成兩腳高低不一，則不算通過 )。(發展正常選是)

21. 能不須扶牆壁或欄杆走上樓梯，而且一腳一階。(發展正常選是)

22. 看圖樣仿畫┼□△◇中三個圖形（圖 1：需線條不斷裂、無嚴重越線或間隙、角數目正確且 轉彎無困難。）

23. ★★★能夠向別人述說發生在自己身上的事情（如轉告老師交待的事，描述學校發生的事 件等。）

24. 能說出四種顏色的名稱（圖 2：用手依序指著紅、黃、藍、綠的圓圈並問「這 是什麼顏色？」。）

25. 有「七個」的數量概念（圖 3：要求兒童「請你用筆一個一個圈小黑點，圈到 7 個就 停下來，把筆還給我。」兒童如果圈 6 個或 8 個，鼓勵兒童再檢查一次，以第二次表 現計分。）

26. 能唸讀阿拉伯數字（圖 4：用手依序指著 5、8、7、4…並問「這是什麼數字？」答對 7 個 通過）

27. 承上題，紀錄正確個數：＿＿＿/8

28. ★★★口齒不清，常需要求再說一遍或由照顧大人傳譯才能聽懂。

29. ★★★已能用句子表達，但說話明顯不流暢，十句話裡有兩句出現結巴現象，且持續 半年以上。

30. ★★★常常自言自語，或像錄音機一樣重覆說自己有興趣的事，不管別人的反應。

31. 因為下列任一行為問題而在團體中顯得突出：如（1）上課無法維持在座椅上，走來走去或 離開教室；（2）常常和同學或老師發生爭執對立衝突而被孤立、排斥；（3）通常自己一 個人玩，不會主動交朋友；(4)完成工作、參與活動跟不上同學，常常需要別人特別協助等。