1. 兒童姓名

2. 兒童性別

3. 檢核日期

4. 檢核時兒童實足年齡(＿＿ 歲＿＿個月＿＿ 天)

5. 兒童出生年月日

6. 家長聯絡電話

7. 填表人姓名

8. 填表人身份

9. 托育人員姓名

10. 托育人員組別

11. 發展遲緩高危險因子

12. 先天性異常

13. 產前、產程或產後問題

14. 腦部疾病或受傷

15. 家族史或環境因素

16. 其他病史(住保溫箱請註明__天)

?發展里程檢核，兒童符合該項目描述的現象圈選「是」，若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」 ?若沒有2題以上答案圈選在發展異常內，且無任何一題有★★★之答案是圈選在發展異常內，表示通過本階段篩檢，請隨著小孩的發展，按檢核年齡層持續追蹤檢核。 ?有任何2題答案是圈選在發展異常內，或有上列表內題目前有★★★之任何一題答案是圈選發展異常內，或填寫人認為兒童有其他不尋常的功能或行為表現，請至醫療院所做進一步檢查。

18. ★★★能不須扶東西輕易地蹲下或彎腰撿起地上的東西，然後恢復站的姿勢。(發展正常選是)

19. 能扶欄杆或牆壁走上樓梯。(發展正常選是)

20. 能跑（姿勢怪異或常跌倒均不算通過）(發展正常選是)

21. 能雙腳離地連續跳躍（雙腳必須能同時離地然後同時著地，若明顯的力量不對稱而造成兩腳高低不一，則不算通過 )。(發展正常選是)

22. (實作)可以模仿畫一條平穩的垂直線（圖1：大人先作示範，在蜜蜂和花盆間畫一直線，然後讓兒童模仿畫；線條兩端連接蜜蜂和花盆，大體為不斷裂直線就算通過）。(圖1於最上方，發展正常選是)

23. ★★★通常可以和人一問一答持續對話，使用3至4個單詞的短句，且回答內容切題。(發展正常選是)

24. 能主動用至少一種句子問問題（例如：是什麼？為什麼？誰？在哪裡？）。(發展正常選是)

25. 能說出至少三種東西的用途（圖4：大人用手依序指著杯子、鞋子、鑰匙、鉛筆的圖形，並問「這個是做什麼用的？」如果兒童第一題答不出，可以給提示「杯子是用來喝水的」。之後就不再給提示）。(圖4於最上方，發展正常選是)

26. 能理解「大」（圖2：問「哪個比較大？」必須詢問兩次均正確才通過。評估表必須轉到不同的方向詢問，避免兒童隨便選一個固定位置的答案而猜對）。(圖2於最上方，發展正常選是)

27. 能正確指認一個顏色（圖3：依序問「哪一個是紅色？黃色？藍色？綠色？」亦可替換為「哪一個是蘋果的紅色？香蕉的黃色？天空的藍色？樹葉的綠色？」全部問完再從頭問一輪，必須兩次均指對的顏色才算對，以避免兒童因亂指而猜對）。(圖3於最上方，發展正常選是)

28. ★★★口齒不清，說話連最親近的大人也聽不懂。(發展正常選否)

29. 經常自言自語說出一些固定的話，和當時情境無關、也不具溝通功能。(發展正常選否)

30. 檢核過程中非常不合作，出現下列任一行為如（1）不聽說明、不看示範（2）眼睛不跟隨大人手指方向（3）不肯指給大人看（4）把大人的東西搶過去自己玩（5）跑來跑去抓不住（6）似乎聽不懂指令。(發展正常選否)