新竹市北區居家托育服務中心

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新竹市學前兒童發展檢核表-滿三歲

填報者	兒童姓名	兒童性別	檢核日期	檢核時兒童實足年齡(＿＿歲＿＿個月＿＿天)	兒童出生年月日	家長聯絡電話	填表人姓名	填表人身份	托育人員姓名	托育人員組別	發展遲緩高危險因子	先天性異常	產前、產程或產後問題	腦部疾病或受傷	家族史或環境因素	其他病史(住保溫箱請註明__天)	★★★能不須扶東西輕易地蹲下或彎腰撿起地上的東西，然後恢復站的姿勢。(發展正常選是)	能扶欄杆或牆壁走上樓梯。(發展正常選是)	能跑（姿勢怪異或常跌倒均不算通過）(發展正常選是)	能雙腳離地連續跳躍（雙腳必須能同時離地然後同時著地，若明顯的力量不對稱而造成兩腳高低不一，則不算通過）。(發展正常選是)	(實作)可以模仿畫一條平穩的垂直線（圖1：大人先作示範，在蜜蜂和花盆間畫一直線，然後讓兒童模仿畫；線條兩端連接蜜蜂和花盆，大體為不斷裂直線就算通過）。(圖1於最上方，發展正常選是)	★★★通常可以和人一問一答持續對話，使用2至3個單詞的短句，且回答內容切題。(發展正常選是)	能主動用至少一種句子問問題（例如：是什麼？為什麼？誰？在哪裡？）。(發展正常選是)	★★★（實作）能正確說出至少四個圖形名稱（圖2：大人依序指著筆、鞋子、鑰匙、魚、飛機、杯子的圖形，並問「這是什麼？」）。(圖2於最上方,回答正確打勾)	(實作)能聽懂至少二個圖形的描述句（圖2：大人依序問「哪一個是用來開門的？在水裡游的？用來寫字的？穿在腳上的？用來喝水的？在天空飛的？」）。(圖2於最上方，發展正常選是)	(實作)可以配對一樣的圖形（圖2：大人分別指左側的鑰匙和右側的筆問「哪一個圖和這個一樣？」兩項均指對才通過）。(圖2於最上方，發展正常選是)	口齒不清，說話連最親近的大人也聽不懂。(發展正常選否)	通常無法正確使用代名詞「你」、「我」，例如：（1）「你」、「我」顛倒，或（2）都用名字（或小名）代表自己而不說「我」。(發展正常選否)	檢核過程中非常不合作，出現下列任一行為如（1）不聽說明、不看示範（2）眼睛不跟隨大人手指方向（3）不肯指給大人看（4）把大人的東西搶過去自己玩（5）跑來跑去抓不住（6）似乎聽不懂指令。(發展正常選否)
周淑玲 2025-05-16 08:09:08	莊知恆	男	2025-05-15	3歲4個月又17天	2021-12-28	0955711207	陳宜家	家長	周淑玲	9	以上皆無	以上皆無	以上皆無	以上皆無	以上皆無		是	是	是	是	是	是	是	筆鞋子鑰匙魚飛機杯子	是	是	否	否	否
廖鑄權 2024-06-26 09:58:12	蘇品寧	女	2024-06-26	3歲3個月8天	2021-03-22	0952135798	廖鑄權	托育人員	廖鑄權	8	以上皆無	其他(請簡述於16題中)	其他(請簡述於16題中)	其他(請簡述於16題中)	以上皆無	蠶豆症	是	是	否	否	否	否	是	筆鞋子鑰匙魚	否	是	否	是	否
zilla 2024-06-27 08:35:35	測試1	男	2024-06-27	3y3m3d	2021-06-27	6	7	托育人員	9	10	以上皆無	以上皆無	以上皆無	以上皆無	以上皆無		是	是	是	是	是	是	是	以上皆非	是	是	是	是	是